В Кузьминский районный суд города Москвы

                                                          от _________________________________

                                                                                     (Ф.И.О., адрес заявителя)         

                                                                    

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ                             

          об отсрочке (рассрочке) уплаты государственной пошлины     

                                                                     

 

     Мною подготовлено для подачи в суд исковое заявление к ______________

 ________________________ о _________________________________________.

  (указать ответчика)                                     (указать предмет иска)       

    

Цена иска составляет _______ руб. (____________________________),

                                                                   (указать сумму прописью)          

 в связи с чем я должен уплатить государственную пошлину в размере

 _________ руб. (____________________________).

                                    (указать сумму прописью)   

                             

     Мое тяжелое имущественное положение не позволяет мне уплатить государственную пошлину, так как

 

______________________________________________________________________

 (привести доказательства, подтверждающие  тяжелое имущественное положение)

                

     В соответствии со ст.333.41 НК РФ 

     ПРОШУ:                                                           

_____________________________________________________________________

(указать, что именно: отсрочить или рассрочить; указать, на какое время, период) 

 

 уплату государственной пошлины.

 

                                                                      

     Приложение:                                                     

     1. Справка о заработной плате (пенсии).

     2. Иные доказательства тяжелого материального положения.

                                                                      

     Подпись                                                         

     Дата